التهاب و پارگی تاندون آشیل

Achilles Tendonitis

تهیه و تنظیم : فرهاد لیلازی

آذر ماه 1388

پيش زمينه

تاندون آشيل بزرگترين و مهمترين تاندون عضلاني در بدن است – تاندون آشيل تاندون عضله سه سر ساقي است و در پائين به استخوان پاشنه پا اتصال دارد. التهاب و آسيب هاي آن علل مختلفي دارند که عموماً‌ ناشي از پرش, رقص پاي مکرر, تمرين بيش از اندازه و گرم کردن نامناسب و کفش نامناسب و کف پاي صاف است.

فرکانس

از التهاب و آسيب هاي تاندون آشيل آمار دقيقي در دست نيست چرا که بسياري از آسيب هاي تاندون آشيل بدون مراجعه به پزشک بهبود مي يابد اما تخمين زده مي شود که شيوعي بين 18-5/6% در دوندگان داشته باشد.

آناتومي کاربردي

آشيل تاندون عضله سه سر ساقي است که در پشت ساق قرار دارد. اين تاندون 15 سانتي متر طول دارد و در پائين با يک زاويه 30 درجه به استخوان پاشنه اتصال دارد. حرکات تاندون توسط يک بورس بافت همبند تسهيل مي شود. اين تاندون از محل اتصال به استخوان و عضله سه سر خونگيري مي کند. 6-2 سانتي متر انتهاي تحتاني تاندون آشيل عروق خوني ندارد و همين بخش است که در حرکات متوالي و تکراري بيشترين آسيب را مي بيند.

بيومکانيک ورزشي

واحد عضله – تاندوني پشت ساق که از عضله سه سر ساقي و تاندون آشيل شکل مي گيرد در بالا به زانو و در پائين به استخوان پاشنه اتصال دارند و سبب بسته شدن زانو و خم شدن به عقب کف پا مي شوند.
در حين دويدن نيرويي معادل 10 برابر وزن بدن بر واحد سطح تاندون آشيل وارد مي شود.

شرح حال

آسيب تاندون آشيل اغلب در افراد مسن که گاهگاه ورزش مي کنند رخ مي دهد اما مي تواند در ورزشکاران جوان آماده هم رخ دهد.
بايد پرسيده شود که آيا اخيراً در ميزان فعاليت و سطحي که در آن ورزش مي شود تغيري داشته است يا خير.
درد آشيل در هنگام ورزش نشانه آن است که غالباً دردي موضعي و سوزاننده است.
با پيشرفت التهاب شروع درد با فعاليت کمتر و زودتر رخ مي دهد.

معاينه

فرد را در وضعيت خوابيده به شکم بطوريکه کف پا از تخت معاينه آويزان باشد معاينه مي کنيم.
بايد محل تاندون و عضله لمس شود و هر گونه تورم- گرمي و حساسيت در لمس تشخيصي است.
وجود کليک ( صداي تق ) در معاينه مي تواند نشانه التهاب تاندون باشد.
وجود تحليل عضلاني عضله سه سر ساقي که با اندازه گيري دور ساق و مقايسه با طرف مقابل انجام مي شود نشانه مزمن بودن التهاب است چرا که ورزشکار بخاطر درد موجود کمتر از آن پا استفاده کرده است.
بايد دامنه حرکات فعال و غير فعال ) توسط معاينه گر ) در مفاصل زانو و مچ پا تعيين گردد. افراد مبتلا به التهاب تاندون آشيل معمولاً‌ کاهش دامنه حرکات در مفصل مچ پا دارند.
بايد به وضعيتهاي مستعد کننده آسيب هم توجه شود مثل کف پاي صاف و راه رفتن بصورتي که فرد کف پا را به سمت داخلي قرار مي دهد.
بايد يک معاينه عصبي – عروقي کامل در زير زانو صورت گيرد.

علل التهاب تاندون آشيل

علل خارجي:

فعاليت بيش از حد
افزايش شدت فعاليت
افزايش مدت فعاليت
راه پله هاي زياد ساختمان محل اقامت
کفش نامناسب
سطح نامناسب براي تمرين ( سطوح سفت)
ورزشهاي غلط کششي

علل داخلي:

سن بالا
تاندونهاي سفت ( ژنتيکي (
کف پا به سمت داخل در هنگام راه رفتن
کف پاي صاف
علل پزشکي مثل ديابت, مصرف کورتون

تصويربرداري

اولتراسوند نسبتاً ارزان – سريع و قابل تکرار است. استفاده از آن ارزيابي ديناميک حرکات و ساختار تاندون و تعيين درجه ضخيم شدگي آن را فراهم مي آورد اما مشکل آن اين است که اپراتور با تجربه مي خواهد و وابسته به شخص است.
MRI روش گراني است و از سويي امکان بررسي بصورت ديناميک را فراهم نمي کند, اما در درگيري مزمن و پارگي هاي تاندوني بهترين روش است. با MRI مي توانيم مايع – التهاب دور تاندوني – بورسيت و ضخيم شدگي تاندوني را تشخيص دهيم.
راديوگرافي معمولاً‌ غير تشخيصي است ولي ممکن است تورم بافت نرم- کلسيفيکاسيون و جدا شدگي قطعه استخواني همراه با آشيل کنده شده از استخوان را نشان دهد.

درمان

استراحت و کاهش فعاليت لازم است. کمپرس آب سرد ( يخ ) را مي توان براي کاهش تورم و درد استفاده نمود. بنظر مي رسد که ورزشهاي کششي بهترين روش درمان باشد چرا که بهترين انعطاف پذيري را براي مچ پا ايجاد مي کنند. کشش بايد آهسته روي واحد عضله – تاندون اعمال گردد. هر بار براي مدت 20 تا 30 ثانيه ادامه يابد و چند بار تکرار گردد.

پيشگيري

کليد پيشگيري از التهاب تاندون آشيل حفظ انعطاف پذيري و قدرت خوب عضلاني در ناحيه مچ پا است. گرم کردن مناسب قبل از تمرين لازم است و بهتر است با انجام حرکات کششي اين امر صورت گيرد.

پيش آگهي

پيش آگهي عالي است و در صورت استراحت و توجه و انجام کارهايي که اشاره شد بهبودي حاصل مي گردد.

بورسيت تاندون آشيل ( Achilles bursitis)

پيش زمينه

التهاب بورس جلوي تاندون آشيل ( بين تاندون آشيل واستخوان پاشنه پا ) يک علت شايع درد پا در ورزشکاران مي باشد که اين امر بخصوص در ورزشکاراني که به دوميداني مي پردازند بارزتر و شايع تراست. يک بورس در واقع کيسه اي پر ازمايع است که بين تاندون و استخوان قرار مي گيرد وسبب تسهيل حرکات تاندون و استخوان قرار مي گيرد و سبب تسهيل حرکات تاندون بر روي استخوان مي گردد . بورس تاندون آشيل در محل اتصال اين تاندون به استخوان پاشنه اي و بين تاندون و استخوان قرار مي گيرد ، ضربات و اعمال فشار بر روي اين بورس بخصوص بخاطر کفش نا مناسب سبب التهاب آن مي شود که به آن بوريست کالکانئال هم مي گوئيم .

فرکانس

با توجه به اين که اين آسيب شايع اغلب خود به خود بهبود مي يابد و سبب مراجعه به پزشک مي شود آمار دقيقي از ميزان بروز آن در دست نيست .

علائم و نشانه ها

درد در پشت پاشنه پا بخصوص هنگام دويدن روي سطوح نرم يا در دويدن يک مسير سر بالايي .
حساسيت در لمس ناحيه پشت پاشنه پا که ممکن است سبب اختلال در پوشيدن کفش به خاطر درد شود .
تورم ناحيه پشت پا
امکان دارد درلمس ناحيه پشت پا يک قوام خميري حس شود .

درمان

آنچه ورزشکار بايد انجام دهد :

استراحت به پا
استفاده از سرما درماني
تعويض کفش

آنچه پزشک مي تواند انجام دهد :

تجويز داروهاي ضد التهابي غير استروئيدي مثل ايبوپروفن
درخواست انجام سونوگرافي براي بررسي ساير احتمالات مطرح
تزريق استروئيد به درون بورس براي کاهش التهاب آن در مواد خاص
جراحي در صورت عدم پاسخ به درمان طبي يا تداوم علائم

پيش آگهي ( دورنما )

در اغلب موارد با تعويض کفش و پوشيدن کفش راحت و مناسب و استراحت به پا التهاب بورس برطرف مي شود و نيازي به اقدام بيشتر نيست . به ندرت علائم ادامه مي يابد که توجه خاص پزشکي را مي طلبد .

کشيدگي رباط و عضله و کرامپ عضلاني

اسپرين (رگ به رگ شدن)

رگ به رگ شدن از شايع ترين مصدوميتهاي همه ورزشهاست از آنجاييکه در بسکتبال از حرکات پرشي بيش از ساير ورزشها استفاده ميشود در نتيجه شايع ترين مصدوميت بسکتباليستها همين رگ به رگ شدن مچ پاست.بيش از 80 درصد مصدوميتهاي مچ پا ناشي از کشيدگي و پارگي رباطها مي باشد.
صدمات وارد بر رباطها و ليگامنتها را اسپرين گويند اگر حرکت غير طبيعي مفصل تا درجه اي ادامه پيدا کند که فشار حاصل بيش از توانايي تحمل آن
باشد کپسول اطراف مفصل و رباطهاي آن آسيب مي بينند بنابراين اسپرين بر اثر چرخش يا کشش بيش از حد معمول يک عضو در سطح مفصلي روي مي دهد البته حرکات غير طبيعي مانند ضربه يا نيروي غير مستقيم نيز ممکن است رباط را دچار آسيب کند.
در بعضي مواقع جهت اصلاح اين نوع آسيب نياز به عمل جراحي براي ترميم پارگيها وجود دارد.

علائم و نشانه ها:

بيشتر مواقع تشخيص اسپرين شديد و شکستگي از يکديگر سخت مي باشد زيرا علائم مشابهي دارند.

درد شديد(اين درد مانع راه رفتن مصدوم روي عضو آسيب ديده ميشود(
تورم
کبودي به علت خونريزي ناشي از مويرگهاي پاره شده

اقدامات و کمکهاي اوليه:

در بحث دررفتگي توضيح داده شده است

به کار گيري مراحل RICE
انتقال مصدوم به مراکز درمان

استرين ( کشيدگي عضله)

استرين يا کشيدگي عضله زماني روي مي دهد که عضله بيش از حد دامنه حرکتي نرمال خود کشيده شود که اين منجر به پارگي رشته هاي عضلاني مي گردد.

علل کشيدگي عضلات:

ضربه شديد يا فشار بيش از حد به بخشهاي مختلف عضلاني.
تمرينات بيش از حد و خارج از تحمل ورزشکاران( مانند بلند کردن وزنه بيش از اندازه توان (

علائم و نشانه ها:

درد شديد و ناگهاني در عضله آسيب ديده
حساسيت شديد به لمس در ناحيه آسيب
تورم
ضعف و ناتواني در استفاده از قسمت آسيب ديده
درد و سفت شدن عضله هنگامي که مصدوم آن را حرکت مي دهد.
کبودي پوست اطراف ناحيه آسيب ديده (پس از چند روز به علت خونريزي ناشي از پارگي مويرگها )

اقدامات و کمکهاي اوليه:

به کار گيري مراحل RICE

کرامپ ( گرفتگي عضلاني)

به گرفتگي و انقباض خود به خودي عضله يا اسپاسم کنترل نشده کرامپ گويند.
کرامپ با بعضي بيماريها مانند ديابت ارتباط مستقيم دارد ولي در حالت کلي رابطه اصلي آن با فعاليتهاي بدني است.

علائم و نشانه ها:

درد شديد و ناگهاني که اغلب در پاهاست.
محدوديت در حرکت يا عدم حرکت.

اقدامات و کمکهاي اوليه:

محل آسيب را ماساژ دهيد.
روي ناحيه آسيب به منظور رفع درد يخ بگذاريد.
عضله مصدوم را به آرامي بکشيد از آنجايي که کرامپ يک اسپاسم يا انقباض کنترل نشده است کشيدن تدريجي عضلات به رفع کوفتگي آن کمک مي کند.
نوشيدن آب نمک رقيق (4/1 قاشق چايخوري نمک را در 4/1 ليوان آّ ب سرد حل کنيد و به مصدوم بخورانيد)

پارگي تاندون آشيل از نگاهي ديگر

پارگي اين تاندون از شايعترين آسيبهاي تاندونهاي بدن است. ممکن است اين پارگي کامل يا ناقص باشد و در ورزشهايي از قبيل فوتبال ، واليبال ، هندبال ، بسکتبال ، تنيس ، اسکواش بدمينتون و پرش اتفاق مي افتد

پارگي کامل تاندون آشيل

علائم دژنرسانس بين سنين 25 تا 30 سالگي در تاندون ظاهر مي شود البته اين حالت ، ضعفي در تاندون به وجود مي آورد ولي با انجام تمرينات فعال مي توان حتي الامکان از ضعيف شدن رباط جلوگيري به عمل آورد. معمولا پارگي در رباطي صورت مي گيرد که دچار دژنرسانس و فشار بيش از حد شود . اين عارضه در اغلب ورزشکاراني که به عللي مدتها ورزش را ترک ، ولي مجددا فعاليت خود را شروع کرده اند، ديده مي شوند.

علائم و تشخيص

در مرحله حاد درد شديدي در ناحيه پارگي تاندون حس مي شود. احساس شخص اين است که گلوله به پاي او اصابت کرده است يا اينکه از پشت محکم به او لگد زده اند. البته درد به تدريج تسکين پيدا مي کند همچنين بايد به اختلال در کار تاندون توجه شود.
ورزشکار آسيب ديده نمي تواند به طور طبيعي يا روي نوک پنجه راه برود.
به تدريج به علت خونريزي موضعي ، تورمي در ساق پا ديده مي شود.
شخص در ناحيه 5/2 سانتيمتري بالاي استخوان پاشنه ، احساس درد مي کند.
گاهي در تاندون پريدگي حس مي شود.
مصدوم قادر نيست پا را به پايين خم کند.
تست تامپسون مثبت است. اجراي اين آزمايش بدين صورت است که بيمار به شکم مي خوابد و زانوي طرف صدمه ديده را کمي خم مي کند. وقتي که عضلات ساق طرف معيوب فشار داده شود اگر تاندون آشيل سالم باشد ، پاي مربوطه به طرف پايين خم مي شود و اگر تاندون پاره باشد ، وضعيت پا تغييري نمي کند.

معالجه

وظيفه پزشک :

عمل جراحي و دوختن انتهاي تاندون ضروري است . در اين صورت 6 هفته بايد پا در گچ باشد و گاهي در افراد مسن و کم فعاليت گچ گيري به تنهايي کافي است ولي در آن شرايط توان بخشي دقيق ، ضروري است.
بهبودي و عوارض
دوران نقاهت به اندازه دوران گچ گيري است و مدت 6 تا 8 هفته طول مي کشد. پس از برداشتن گچ ، پزشک ، تمرينات حرکتي مچ را توصيه مي کند. پس از اينکه حرکات به طور کامل برگشت نمود ، تمرينات قدرتي توصيه مي شود. اگر تاندون فقط با گچ گيري معالجه شود ، احتمال پارگي مجدد آن زياد است . اگر با عمل جراحي رباط ترميم شود ، 6 تا 8 ماه وقت لازم است تا به صورت جدي ورزش شروع شود و اين زمان بعد از معالجه پارگي تاندون با گچ گيري تنها 9 تا 12 ماه است

پارگي ناقص تاندون آشيل

پارگي ناقص تاندون آشيل در ورزشهاي زير اتفاق مي افتد :
دو ، پرش ، ورزشهاي پرتابي ، و ورزشهاي با راکت
اين عارضه سبب پيدايش اسکار مي شود و ممکن است التهاب نيز به وجود آورد. اين عارضه اگر مزمن شود مشکلات طولاني به بار مي آورد.

علائم و تشخيص

اغلب مصدومين هنگام پارگي تاندون درد شديدي حس مي کنند . بعضي ها اين احساس را ندارند ولي پس از پايان يافتن ورزش احساس درد مي کنند.
وقتي که مجددا فعاليت آغاز شود ، دردي شبيه به چاقو خردگي ، يا اصابت گلوله حس مي شود.
گاهي با خوب گرم کردن ، علائم بيماري از بين مي رود ولي معمولا پس از پايان تمرين به صورت شديدتري عود مي نمايد و نتيجه آن پيدايش چرخه دردناک است که به تدريج بدتر و معالجه آن نيز مشکل تر مي گردد.
سختي حرکات مفصل در صبح و قبل و بعد از ورزش اتفاق مي افتد.
در مراحل حاد ، نوعي فرورفتگي در تاندون حس مي شود ( گاهي حتي به اندازه بند آخر انگشت کوچک ) که در آن نقطه ، درد خيلي شديد است.
پس از شروع ترميم يک تورم موضعي کوچک به وجود مي آيد که اگر از طرفين به آن فشار وارد آيد، فوق العاده دردناک است اين تورم اغلب کوچک است. ولي ممکن است فرم تاندون را تغيير يافته نشان دهد . اگر نقطه متورم شده تاندون در مجروحي که در مرحله حاد درد باشد ، از ناحيه پشت لمس شود ، فوق العاده دردناک خواهد بود.
اگر علائم خيلي طول بکشد ، اندازه و قدرت عضلات ساق کم مي شود ( آتروفي)
انجام الکتروميوگرافي ( ثبت الکتريکي فعاليت عضله ) به تشخيص بيماري کمک مي کند.
راديوگرافي نسوج نرم ، تورم موضعي را در ناحيه پارگي نشان مي دهد.
اگر پارگي در محل چسبيدن رباط به استخوان پاشنه باشد ، راديوگرافي با ماده حاجب (بورسوگرافي ) به تشخيص کمک مي کند.

معالجه

وظايف ورزشکار:

استراحت و گذاشتن يخ در مرحله حاد ناراحتي.
استفاده از چوب زير بغل ، اگر درد خيلي شديد است.
استفاده از کفشي که داراي يک سانتيمتر پاشنه است.
مراجعه به پزشک

وظايف پزشک :

اگر پارگي کوچک است ، بايد پا را در وضعيت قدري خم به طرف کف به مدت 4 تا 6 هفته گچ گرفته شود.
اگر علائم به مدت طولاني وجود داشته باشد ، بايد بيمار را جراحي کرد ، نسوج اسکار را برداشت . بايد 5 تا 6 هفته عضو در گچ باشد ، بعد از آن يک برنامه صحيح توان بخشي ضروري است.
معالجه بايد هرچه سريع تر شروع شود ، در غير اين صورت مشکلتر مي گردد.

بهبود و عوارض

دوران نقاهت معمولا 10 تا 12 هفته و برابر زمان گچ گيري طول مي کشد و ورزشکار نبايد قبل از 4 تا 6 ماه فعاليت ورزشي خود را شروع نمايد.

تحقيقات نشان مي دهد:

استفاده از كفش‌هاي ساق بلند، تاندون آشيل را در برابر ضرب ديدگي حفظ مي‌كند
80 درصد مردان به ضايعه تاندون آشيل گرفتار مي‌شوند
بررسي هاي محققان دانشكده توانبخشي دانشگاه علوم پزشكي تهران نشان مي دهد: پارگي خفيف و بدتر شدن ضايعه تاندون آشيل مي‌تواند به زخم هميشگي منجر شود.

به گزارش سرويس پژوهشي ايسنا منطقه علوم پزشكي تهران در اين پژوهش آمده است: 80 درصد مردان درگير ضايعه تاندون آشيل مي‌شوند كه در افراد غير ورزشكار طي يك نوع فعاليت تكرار شونده ايجاد مي‌شود. همچنين اين ضايعه در ورزشكاراني كه در سرازيري‌ها مي‌دوند بسيار شايع تر است.

تاندون آشيل بافتي است كه استخوان پاشنه را به ماهيچه نرم ساق وصل مي‌كند. بروز ضايعه در اين بافت سبب ملتهب و يا پاره شدن تاندون شده و موجب درد در ناحيه پشت پا، نزديكي پاشنه مي‌شود.

ضايعه تاندون ممكن است در سه ناحيه شامل محل اتصال عضله به تاندون، محل چسبندگي تاندون به استخوان يا 2 تا 6 سانتيمتري بالاي محل چسبندگي تاندون رخ دهد.

اين حالت در موارد استفاده از كفش‌هاي سفت و بدون انعطاف، افزايش پروناسيون پا و چرخش داخلي ساق پا، اختلالات مفصل ساكروايليك، فقدان انعطاف‌پذيري كافي در واحد عضلاني تاندوني و افزايش ناگهاني در شدت تمرينات بروز مي‌كند.

اين ضايعه با علائمي چون درد شديد بر روي انگشتان هنگام پرش رو به بالا و ايجاد صدا در اين ناحيه هنگام حركت همراه است.

براي مراقبت از ضايعه تاندون آشيل استفاده از كيسه‌هاي يخ روي آن به مدت 20 تا 30 دقيقه هر سه تا چهار ساعت در حدود دو تا سه روز مؤثر است.

همچنين پوشيدن كفش ساق بلند، استفاده از بالش روي ساق پا هنگام خواب و عدم ورزش كردن هنگام درد و ناراحتي توصيه مي‌شود.

در موارد التهاب و درد شديد، استفاده از يخ، داروهاي ضد التهاب، استراحت دادن به پا در وضعيت پلنتار فلكشن، حذف فعاليت‌هاي ورزشي و تقويت عضله گاستروسولوس از درمانهاي مفيد هستند .